~Part-I：整體架構&前半部(第I~IV章)修正重點摘要
在美國產業界對於其「食品藥物管理局」(Food and Drug Administration，簡稱FDA)稍早於2019年9月底時所發布的「臨床決策輔助軟體」(Clinical Decision Support Software，以下簡稱「CDS軟體」)指引文件(草案)，仍存在著諸多意見(包括有業界人士認為這類型軟體應要以該軟體本身所具風險高低來判斷而不是以使用者來區分、或有認為FDA原本所打算採用的IMDRF規範架構過於狹隘…)的情況下，經過了將近3年的醞釀，終於在去(2022)年按其先前所蒐集及彙整的公眾意見完成了修正，並在同年9月28日，正式對外公布了這份標題名為“Clinical Decision Support Software-Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff”的最終版指引文件。
觀察FDA於2022年9月所發布的這份新修正指引文件，筆者發現，這份最終版指引文件，並不是照本宣科的將舊版內容直接進行了版本的轉換，也不是只簡單的虛應一應故事，僅做些無關痛癢的小幅度的文字修繕，而是在架構與各章節內容上，做了幾乎快要等同於重新再寫一份新指引文件這種程度的刪修。而為使讀者們能較詳實的掌握這份2022年新版指引文件的修正重點與未來可能的管理走向，並同時考量文章篇幅的前提下，筆者決定將這份2022年新版指引文件拆分成「文件整體架構及前半部(第I~IV章)修正重點」、「新修正FD&C Act, Section 520(o)(1)(E)下所列4項判斷標準的官方解釋」及「新版文件所列相關產品案例及相應各項排除標準符合性判定的官方說明」等部分，以切割為3篇文章的方式，來逐篇、依序地嘗試與大家一同檢視在這份受美國業界高度關注的新修正版指引文件中，究竟納入了哪些與先前不太一樣規範思維？而又有哪些是較值得正在開發這類CDS軟體產品業者留意的管理措施與相關案例？不多說，筆者現便先從「新版文件整體架構及前半部(第I~IV章)修正重點」這部分，開始為大家進行重點整理及說明。
在「整體架構」上FDA做了哪些調整？
與2019年舊版指引文件相較，在2022年發布的新版指引文件中，FDA於文件「整體架構」上所做的調整(刪除或新增)，略有：
(一) 「刪除」的部分：
- 刪除舊版文件「第II章-背景」下關於「21世紀醫療法案」、「IMDRF規範架構」及各該項下的相關說明。
- 刪除舊版文件「第III章-用詞定義」下所有內容。
- 刪除舊版文件「第VI章-IMDRF規範架構下的風險分級分類方法的適用」下的所有內容。
- 刪除舊版文件「第VII章-相關案例」下B/C/D等小節內容，所涉範圍包括：
- B小節：FDA目前並不打算強制要求遵循得適用醫療器材要求的Device CDS的案例。
- C小節：FDA打算聚焦於其法規監管措施的Device CDS。
- D小節：非屬FDA打算重點監管的非臨床決策輔助的醫療器材軟體功能案例。
- 2019年舊版文件「第VIII章-對現有指引文件符合性的修正」下所有內容。
(二) 「新增」的部分：
- 就2019年舊版文件所保留之各章節中之相關說明內容予以增補，明確化相關規範概念與原則。
- 將所移除之2019年舊版文件第VII章-「相關案例」下B/C/D等小節內容，整併入2022年新修正版文件第V章-「相關案例」下所新增的B/C等小節，亦即：
- B小節：屬於Non-Device CDS Function的案例-Criterion 4。
- C小節：屬於Device Software Functions的案例。
- 關於新/舊兩不同版本文件在「整體架構」上的差異，可參看下述由筆者所自行整理的「2022年版與2019年版指引文件整體架構比對表」(附表-1)。
附表-1：2022與2019年版指引文件整體架構比對表
2022年版指引文件架構
(新修正) |
2019年版指引文件架構
(舊) |
- 前言
- 背景
- 適用範圍
- FD&C Act, Section 520(o)(1)(E)條所列標準的解釋說明
- 相關案例
- Non-Device CDS Function的案例
- 屬於Non-Device CDS Function的案例-Criterion 4 (新增)
- 屬於Device Software Functions的案例 (新增)
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- 前言
- 背景
- 21世紀醫療法案(21st Century Cures Act)
- 「國際醫療器材法規監管機構論壇」(International Medical Device Regulators Forum，簡稱IMDRF)規範架構
- 用詞定義
- 適用範圍
- FD&C Act, Section 520(o)(1)(E)條所列標準的解釋說明
- IMDRF規範架構下的風險分級分類方法的適用
- 由SaMD所提供的資訊對醫療決策的重要性(例如：為臨床管理提供資訊、驅動臨床管理、治療或診斷等)
- 醫療狀況或條件的狀態(例如：不嚴重的狀況或條件、嚴重的狀況或條件、危急的狀況或條件等)
- 醫療器材臨床決策輔助(Clinical Decision Support，簡稱CDS)功能的政策
- 相關案例
- Non-Device CDS Function的案例
- 依目前對此類醫療器材風險的瞭解，FDA目前並不打算強制要求遵循得適用醫療器材要求的Device CDS的案例(包括：供HCPs使用的Device CDS、供病患使用的Device CDS等)
- FDA打算聚焦於其法規監管措施的Device CDS(包括：供HCP使用的Device CDS、供病患使用的Device CDS等)
- 非屬FDA打算重點監管的非臨床決策輔助的醫療器材軟體功能案例
- 對現有指引文件符合性的修正
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註：上表中加底線且以紅色標示之文字，為2022年新修正版文件所「刪除」之章節。至於2022年新修正版文件中「新增」之章節，則於該項目後附註以藍色標示之“(新增)”文字。(資料來源：筆者自行整理)
在指引文件「前半部(第I~IV章)」FDA又做了哪些調整？
(一) 於「第I章-前言」部分
- 將原文句「本指引文件乃明確釐清FDA對於目的在為醫療照護專業人員(Health Care Professionals，下簡稱HCP)、病患或看護人員(Caregiver)提供臨床決策輔助軟體的法規監管範圍」當中的「病患」、「看護人員」等文字刪除，修正為「本指引文件乃明確釐清FDA對作為醫療器材而意圖供HCP使用的臨床決策支援軟體的法規監管範圍」，將這份指引文件所欲釐清的產品法規監管範圍，聚焦在「供HCP使用」的臨床決策支援軟體上。
酌調文字
- 刪除原文句「在本項指引文件中，所使用『臨床決策輔助』一詞，係指「醫療器材的臨床決策輔助(MDCDS)」或『非醫療器材的臨床決策輔助(non-MDCDS)』的功能」當中有關「臨床決策輔助功能」的解釋說明，並將文字酌調為「按此項文件的規範目的，所使用“non-Device CDS”一詞，係指不符合FD&C Act Section 201(h)條文中所列『醫療器材定義』的決策支援軟體功能」，明確將規範重心，轉而擺放在可被排除於法定醫療器材定義範圍外的“non-Device CDS”產品的判斷，而不再如先前般特別著眼在軟體本身所具的「臨床決策輔助功能」的風險評估此面向上。
- 將原文句「FDA使用『21世紀醫療照護法案』(21th Century Care Act)的標準，來判定某項軟體功能屬於醫療器材的臨床決策輔助抑或是屬於非醫療器材的臨床決策輔助(see Section-III)」修正為「依據FD&C Act Section 201(h)，FDA使用FD&C Act, Section 520(o)條中所列相關標準，以判定某項軟體功能是否屬於“non-Device CDS” (see Section III)」，意即藉由說明“non-Device CDS”一詞於法規上意涵的方式來嘗試簡化管理，並與FD&C Act, Section 520(o)的規範概念保持一致。
增補說明
- 新增「某些CDS軟體功能因不符合FD&C Act, Section 520(o)(1)(E)條規定中所列的相關標準，故而仍屬醫療器材功能」等文字說明，亦即明白指出，如這類CDS軟體功能不能夠符合FD&C Act, Section 520(o)(1)(E)下所列相關標準時，將會被FDA視為是醫療器材來進行管理。
- 新增「…某些『多功能醫療器材產品』(Multiple Function Device Products)或可能會同時包含『non-Device CDS軟體功能』與『Device軟體功能』。在這種情況下，當評估醫療器材軟體功能的安全與有效性是否與FD&C Act, Section 520(o)(2)條規定相一致時，FDA將會運用其所發布的“Multiple Function Device Products: Policy and Considerations”指引文件」等說明文字，以預先闡明，就某些同時包含“non-Device CDS”軟體功能與“Device”軟體功能的「多功能醫療器材產品」的安全與有效性，FDA將依據“Multiple Function Device Products: Policy and Considerations”這份指引文件所列相關要求來進行評估。
刪除文字
- 刪除舊版文件中對於「醫療器材的臨床決策輔助」軟體功能於規範管理上類型的區分與描述，轉而從CDS軟體功能是否能夠符合FD&C Act, Section 520(o)(1)(E)所列各項「排除」標準的面向出發，來說明哪些CDS軟體功能不會被FDA視為是醫療器材來加以監管。
- 刪除舊版文件中對於IMDRF在「以風險為基礎」概念下，針對“Software as a Medical Device”(即SaMD)產品管理所提出的規範架構的相關說明文字。
增補說明
- 新增「本指引文件也將進一步說明，就FDA現行的數位健康政策，仍將繼續適用於符合法定醫療器材定義的軟體功能(包括那些目的是為提供「病患」或「看護人員」使用的軟體功能)。舉例來說，像一些決策支援軟體功能可能在其他指引文件中被判定為醫療器材軟體功能，然而依據目前對這些軟體功能風險的瞭解，FDA並不打算強制要求遵循FD&C Act得適用的相關法規要求(包括但不限於上市前許可及相關規定)」等文字說明，也就是說，就目的是為了提供給「病患」或「看護人員」使用，且又被判定為醫療器材的CDS軟體產品，FDA將依據其先前所累積的管理經驗及知識，視個案予以彈性管理。
酌調文字
- 將FDA原擬以案例說明的4大類軟體功能，修正簡化為如下2類：
- 「非醫療器材臨床決策輔助軟體功能」(Non-Device CDS software)；及
- 「醫療器材軟體功能」(Device Software Functions)這兩類；
- 從上述修正可知，在2022年版指引文件中，FDA已不再特別針對「其不打算強制要求廠商遵循FD&C Act得適用的相關法規」的Device CDS軟體功能，逐一列舉相關案例(此即FDA之前本打算以行使其「執法自由裁量權」的方式，來進行彈性管理的具較低度風險的醫療器材臨床決策輔助軟體產品)，以降低法規遵循上的複雜度與不確定性。
(二) 於「第II章-背景」部分
- 刪除次標題：「A. 21世紀醫療法案(21st Century Cures Act)」等文字，而保留前述次標題項下對於新修正FD&C Act Section 520(o)(1)(E)條文下所列4項標準(Criterion)之說明內容。
- 刪除次標題：「B.國際醫療器材法規監管機構論壇 (International Medical Device Regulators Forum，簡稱IMDRF)架構」等文字。
- 完全刪除將於臨床決策輔助(CDS)軟體功能管理機制中套用「國際醫療器材法規監管機構論壇」(IMDRF)架構中相關考量因素的說明文字。
- 完全刪除關於IMDRF規範架構中所包含的2項與SaMD特徵有關的重要因素，即：
- 由SaMD所提供的資訊對醫療決策的重要性(亦即治療或診斷、驅動臨床管理、或為臨床管理提供資訊)；與
- 病患的醫療狀況或條件(亦即危急、嚴重或不嚴重)等說明文字。
(三) 於「第III章-用詞定義」部分
刪除文字
- 刪除針對「臨床決策輔助的軟體功能」是“Device”抑或是“non-Device”的矩陣式判斷表(即2019年版指引文件之附表-1)。
- 刪除針對“Non-Device CDS”一詞所為的解釋說明。
- 刪除針對“Device CDS”一詞所為的解釋說明。
(四) 於「第IV章-適用範圍」部分
刪除文字
- 刪除後半段FDA 針對意圖供HCP、病患或護理人員使用，且可能符合醫療器材定義，但因風險較低，而將以其執法自由裁量權限來視個案進行判斷管理等說明文字。
酌調文字
- 將原本「哪些CDS是醫療器材以及又有哪些CDS不是醫療器材」與規範思維有關的說明文字，調整為「哪些CDS軟體功能是可依據FD&C Act, Section 520(o)(1)(E)條規定排除於法定醫療器材定義外」等文字說明。
未來可能的管理走向之一
從上述FDA在2022年新版指引文件的「整體架構」與「前半部(第I~IV章)」所做的修正來看，筆者大致梳理出以下幾點未來的管理走向，供大家參考：
- 透過內容修正，將這類CDS軟體產品法規監管範疇，聚焦在「供HCP使用」的臨床決策支援軟體上(這似乎是FDA採納了其先前所收集的公眾回饋意見，將不再以「預期的使用者」(例如：HCP、病患或看護人員)來判斷這類CDS軟體功能是否為一種醫療器材)。
- 而對於目的是為供「病患」或「看護人員」使用，且又已被判定為醫療器材的具較低風險的CDS軟體產品，FDA將依其先前所累積的管理經驗及知識，視個案，予以彈性管理(值得一提的是，在2022年版指引文件中，FDA已不再明文強調其「執法自由裁量權」的行使，並刪除了相關說明案例，對於這樣的變化，筆者認為，其並非意味著FDA不會行使其「執法自由裁量權」，而只是間接將其擺放到檯面下實施而已)。
- 不再套用IMDRF原本針對SaMD產品管理所提出的「以風險為基礎」的複雜的規範架構，亦不再特別著眼於CDS軟體所提供(或輸出)的資訊對「醫療決策上的重要性」及「病患的醫療狀況或條件」等因素來考量或評估產品的安全性與風險。
- 調整規範思維&模式，從先前本打算套用上述IMDRF針對SaMD產品所設計出的矩陣式規範架構來較細密的判斷(或區分)各種CDS軟體功能到底是「屬於」還是「不屬於」醫療器材的規範方式，回歸到單純以FD&C Act, Section 520(o)(1)(E)條規定下所列的各項基準來判定某項CDS軟體功能「不屬於」法規上所定義的醫療器材的管理模式(也就是符合所列4項排除標準而可被排除於法定醫療器材定義範圍外的“non-Device CDS”產品的判斷)，並另增列相應說明案例供業者參考，以嘗試降低規範上複雜度與不確定性。
- 預先闡明，就「多功能醫療器材產品」的安全與有效性，未來FDA將依標題名為“Multiple Function Device Products: Policy and Considerations”這份指引文件中所列要求，視個案情況，進行評估管理。
(註：關於「新修正FD&C Act, Section 520(o)(1)(E)下所列4項判斷標準的官方解釋」這部分內容，筆者將在下一篇文章中，續為讀者們整理)
參考資料
